В больших регистрах, если повезет, для одного реципиента находятся сразу десятки доноров – с подходящим генотипом, здоровые, готовые к донации. И это очень хорошо. Сходство генов тканевой совместимости – обязательное условие, без него успешная трансплантация невозможна. Но помимо этого есть много вещей очень желательных. Некоторые из них выглядят в современном мире весьма странно. Например, доноры-мужчины предпочтительнее женщин. Почему?

Совпадение донора и реципиента по пяти парам генов тканевой совместимости (их называют генами HLA) – самое важное для неродственной трансплантации костного мозга. Но даже если донор с нужным генотипом найден, трансплантация остается вещью сложной и опасной. Это операция последней надежды. Есть немалый риск, что пациент умрет после пересадки – но без нее он точно не выживет. Если удалось подобрать несколько подходящих доноров, у врачей появляется возможность учесть некоторые их очень важные особенности. Многие из них далеко за пределами понимания неспециалистов. Мы выбрали пять самых простых.

Мужской и женский мозг

Разница между донорами-мужчинами и донорами-женщинами не катастрофическая, но вполне заметная. По данным многоцентрового американского исследования, объектом которого стали 12 тысяч трансплантаций костного мозга (ТКМ), у мужчины, донором для которого была женщина, шансы погибнуть на 19% выше, чем в паре «мужчина-мужчина». Это же исследование показало, что по злой иронии судьбы мужчины-реципиенты переносят трансплантацию чуть хуже, чем женщины: риск смерти и рецидива у мужчин на 10% выше. А вот выживаемость реципиентов-женщин, как выяснилось, не зависит от пола донора. Работа была опубликована в 2016-м на материале трансплантаций, сделанных в 2008–2010 годах. Сейчас врачи обычно считают чуть по-другому: быть мужчиной или нерожавшей женщиной для донора примерно одинаково хорошо, а роды и даже прерванные беременности ухудшают качество донора. Или, политкорректнее, выживаемость реципиента.

Причина в том, объясняет руководитель Республиканского центра иммунологического типирования тканей Людмила Бубнова, что во время беременности у женщины образуется, можно сказать, иммунитет к тканям плода.
Ее иммунная система запоминает «врага». И если после пересадки обнаружит что-то похожее в тканях реципиента, может начать на них атаку. Такое нападение иммунной системы пересаженного костного мозга на ткани реципиента называется реакцией «трансплантат против хозяина» (РТПХ). И это одна из больших опасностей при пересадке костного мозга.

Есть, впрочем, другое объяснение. Кроме основных генов HLA (тех самых, по которым составляют генетический портрет при типировании доноров) есть много так называемых минорных генов – в некотором смысле «второстепенных». При стандартном HLA-типировании их сейчас не исследуют. Некоторые из минорных генов сцеплены с полом, объясняет врач-трансплантолог НМИЦ имени В.А. Алмазова Дмитрий Моторин, так возникает зависимость исхода операции от пола. Так что даже нерожавшая женщина может быть чуть опаснее для реципиента, чем мужчина.

Вообще, в половой, так сказать, сфере еще много непонятного, говорят врачи. Есть, например, данные, что донорские свойства женщин меняются только при рождении сыновей, а дочери на них мало влияют.

Предпочтение соотечественникам

При прочих равных доноры-земляки лучше иностранцев. Речь сейчас не о том, что забор материала от местного донора в несколько раз дешевле, а о том, что это повышает шансы пациента на выздоровление.

Дело в уже упоминавшихся минорных генах. Они не очень сильно влияют на приживаемость, но все-таки влияют. Поэтому было бы здорово увеличить вероятность их совпадения. Благодаря международной базе WMDA (World Marrow Donor Association) донор может найтись в любой стране, на любом континенте. Но если донор и реципиент – соотечественники, шансов, что у них были общие предки и частично совпадут и минорные гены, больше. Русфонд рассказывал о важном исследовании, которое провели несколько лет назад в Германии. Среди прочего там изучалась роль страны происхождения донора.

Через год после ТКМ выживаемость доноров, получивших клетки от соотечественника, составила около 64%, а от иностранца – 56%.
Через пять лет в живых осталось 44% представителей первой группы и 37% – второй.

«Непростая в наше время тема, но, если для больного лейкозом европейца вы нашли двух доноров, совпадающих с ним по генам HLA, – еще одного европейца и, скажем, представителя негроидной расы, – при прочих равных лучше выбрать европейца. Люди одной расы, одной этнической группы ближе друг к другу по генотипу, у них меньше вероятность различий по минорным генам. Это улучшает эффективность трансплантации», – объясняет Моторин из Алмазовского центра. «Никакого расизма, просто гены», – уточняет врач.

Быть одной крови

Донор и реципиент костного мозга могут иметь разные группы крови, это не препятствует пересадке. Однако в таком случае трансплантат может приживаться медленнее. Кроме того, возможен так называемый гемолиз – разрушение эритроцитов: примерно то же, что происходит, если перелить человеку кровь не той группы, но в более слабой степени. Если есть возможность, врачи стараются подбирать донора с той же группой крови, что у реципиента.

Молодежь лучше

Век неродственного донора не очень долог. Вступить в регистр можно в 18 лет. А людей старше 60 из регистров вычеркивают – такой порядок рекомендует международная база доноров WMDA. Правила отдельных регистров могут отличаться, но только в меньшую сторону – например, Национальный регистр доноров костного мозга имени Васи Перевощикова и Кировский регистр, крупнейшие в России, исключают потенциальных доноров из базы уже в 55. Трансплантационные центры, если есть возможность, обычно стараются использовать доноров моложе 40–45 лет.

Звучит тоже неполиткорректно, но чем старше, тем хуже.
С годами клетки начинают хуже пролиферировать (размножаться), объясняют врачи, а клетки костного мозга как раз и должны размножаться, чтобы беспрерывно штамповать миллионными и миллиардными тиражами клетки крови. По статистике, с возрастом донора увеличивается вероятность РТПХ при трансплантации. (Хотя и реципиенту, надо сказать, возраст не идет на пользу.) Большое (на материале 7 тысяч ТКМ) американское исследование, опубликованное еще в 2001 году (цифры выживаемости там в целом неприятно низкие, но с тех пор медицина шагнула вперед), дает представление о влиянии возраста на исход ТКМ. При возрасте доноров от 18 до 30, от 31 до 45 и старше 45 лет пятилетняя выживаемость пациентов составила соответственно 33%, 29% и 25%.

Вирус-положительные и вирус-отрицательные

Цитомегаловирус, представитель семейства герпесвирусов, не зря интересует трансплантологов. Это, возможно, самый распространенный среди людей вирус. По разным оценкам, им заражено 50–80% всего населения Земли. Чем старше человек, тем больше вероятность, что он успел его подцепить.

Есть болезни, делающие донорство костного мозга абсолютно невозможным, цитомегаловирус не из их числа.

Тут важно не наличие или отсутствие цитомегаловируса, говорит Людмила Бубнова, а чтобы донор и реципиент были относительно него в одинаковом положении: или оба заражены, или оба нет.
Костный мозг донора, не успевший познакомиться с цитомегаловирусом, может воспринять как врага организм реципиента, где вирус уже присутствует, это усилит реакцию «трансплантат против хозяина». Противоположный вариант – когда в организме реципиента цитомегаловируса нет, а донор им уже заражен – тоже плохо.

Цитомегаловирус – особый, объясняет Бубнова: он так устроен, что, раз попав в организм, остается в нем навсегда. Привыкнуть к «сожительству» с ним можно, изгнать – нет. Потому-то он и оказался таким важным для ТКМ.
***
Все это, конечно же, не значит, что регистры доноров недолюбливают приезжих и ценят только молодых мужчин и бездетных женщин. Такого не будет никогда. Регистры рады всем добровольцам. Некоторые комбинации генов встречаются редко, и даже наличие одного донора – большая удача. Бывает, что пересадка нужна срочно, бывает, что другой донор неожиданно заболел. Тут не до подбора по дополнительным параметрам.